Die private Krankenversicherung (PKV) beruht auf einem Vertrag zwischen einer Person und einem Versicherungsunternehmen. Die Prämie richtet sich nach Tarif, Leistungsumfang und versichertem Risiko, nicht nach dem Einkommen. Als Vollversicherung ersetzt sie den gesetzlichen Schutz ganz oder teilweise; das Aufsichtsrecht spricht dann von substitutiver Krankenversicherung. Daneben gibt es ergänzende Krankheitskostenversicherungen.
Regulierung in VVG und VAG
Nach § 193 Abs. 3 VVG muss jede Person mit Wohnsitz im Inland eine Krankheitskostenversicherung abschließen und aufrechterhalten, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst. Die Pflicht entfällt unter anderem für gesetzlich Versicherte und, im Umfang ihres Anspruchs, für Beihilfeberechtigte. Wer den Vertrag später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht beantragt, zahlt einen einmaligen Prämienzuschlag (Abs. 4).
Die substitutive Krankenversicherung darf nach § 146 VAG nur nach Art der Lebensversicherung betrieben werden. Das Gesetz knüpft daran mehrere Bedingungen:
- Prämien werden versicherungsmathematisch berechnet, unter anderem mit Annahmen zu Krankheitsgefahr, Sterblichkeit, Alter und Geschlecht sowie einem Rechnungszins.
- Für steigende Kosten im Alter werden Alterungsrückstellungen gebildet.
- Das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers ist ausgeschlossen.
- Versicherte dürfen in gleichartige Tarife wechseln und behalten dabei erworbene Rechte und Alterungsrückstellung.
- Vor Vertragsschluss ist ein amtliches Informationsblatt zu den Unterschieden zwischen gesetzlicher und privater Versicherung auszuhändigen.
Zusätzlich verpflichtet § 152 VAG jedes Unternehmen mit substitutivem Geschäft, einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Leistungen mit denen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar sind. Der Tarif sieht eigene Varianten für Kinder und Jugendliche sowie für Beihilfeberechtigte vor; Selbstbehalte lassen sich in vier festen Stufen vereinbaren, bei einer Mindestbindung von drei Jahren.
Zugang und Verbreitung
Als Vollversicherung kommt die PKV für Personen in Betracht, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind. § 6 SGB V nennt dafür unter anderem Beschäftigte oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze sowie Beamtinnen und Beamte mit Beihilfeanspruch. Nach dem Mikrozensus 2023, den das Statistische Bundesamt im Oktober 2025 auswertete, waren rund 9,0 Millionen Menschen privat versichert, darunter knapp 2,4 Millionen Familienangehörige. Das entspricht 11 Prozent der Bevölkerung.
Folgen für Leistungserbringer und Management
Weil die Pflichtversicherung als Kostenerstattung ausgestaltet ist, entsteht das Zahlungsverhältnis zunächst zwischen Praxis oder Klinik und der behandelten Person; im System der gesetzlichen Kassen gilt dagegen das Sachleistungsprinzip. Ärztliche Leistungen außerhalb der GKV werden nach der Gebührenordnung für Ärzte berechnet, soweit kein Bundesgesetz etwas anderes bestimmt (§ 1 GOÄ). Für die Verwaltung von Praxen und Kliniken bedeutet das, neben der Kassenabrechnung ein zweites Abrechnungs- und Forderungsverfahren mit eigenem Regelwerk zu führen.
Für Studium und Gesundheitsökonomie bildet die PKV die zweite Säule des dualen Krankenversicherungssystems. Analytisch interessant ist vor allem die Kapitaldeckung über Alterungsrückstellungen, die sich von der laufenden Beitragsfinanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung unterscheidet.