Leistungskatalog der GKV ist die gebräuchliche Bezeichnung für alle Leistungen, die gesetzlich Krankenversicherte beanspruchen können. Ein einzelnes amtliches Verzeichnis mit diesem Titel existiert nicht. Der Umfang ergibt sich aus den Leistungsnormen des SGB V und wird durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert. Jede Leistung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein.
Gesetzliche Grundlagen
Den Rahmen setzt § 11 SGB V. Absatz 1 nennt die Leistungsarten: Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, zur Verhütung von Krankheiten und zur Empfängnisverhütung, zur Früherkennung, zur Behandlung einer Krankheit sowie das Persönliche Budget. Absatz 2 ergänzt die medizinische Rehabilitation, Absatz 4 das Versorgungsmanagement beim Übergang zwischen Versorgungsbereichen. Folgen eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit sind nach Absatz 5 ausgenommen; hier ist die Unfallversicherung zuständig.
Was zur Krankenbehandlung gehört, zählt § 27 Abs. 1 SGB V auf: ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie, zahnärztliche Behandlung und Zahnersatz, Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel sowie digitale Gesundheitsanwendungen, häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe, Krankenhausbehandlung und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation. Voraussetzung ist stets, dass die Behandlung notwendig ist. Qualität und Wirksamkeit müssen nach § 2 Abs. 1 SGB V dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen.
Wie der G-BA den Katalog konkretisiert
Nach § 92 Abs. 1 SGB V beschließt der G-BA Richtlinien für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung. Er kann Leistungen einschränken oder ausschließen, wenn Nutzen, medizinische Notwendigkeit oder Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind. Satz 2 der Vorschrift führt in den Nummern 1 bis 15 die Richtlinienbereiche auf, von der ärztlichen Behandlung über Bedarfsplanung und Qualitätssicherung bis zu Schutzimpfungen. Nach § 92 Abs. 8 SGB V sind die Richtlinien Bestandteil der Bundesmantelverträge.
Für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden unterscheidet das Gesetz zwischen den Sektoren:
| Sektor | Grundsatz | Norm |
|---|---|---|
| Vertragsärztliche Versorgung | Neue Methoden sind erst nach einer Empfehlung des G-BA zulasten der Kassen erbringbar (Erlaubnisvorbehalt); Annahme eines Antrags binnen drei Monaten, Abschluss der Bewertung binnen zwei Jahren | § 135 Abs. 1 SGB V |
| Krankenhaus | Methoden mit dem Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative dürfen angewandt werden, solange der G-BA sie nicht ausgeschlossen hat (Verbotsvorbehalt); Verfahren in der Regel nach spätestens drei Jahren abgeschlossen | § 137c SGB V |
Bedeutung für Kassen und Leistungserbringer
Krankenkassen dürfen grundsätzlich nur Leistungen finanzieren, die gesetzlich vorgesehen oder per Richtlinie zugelassen sind. Spielraum eröffnet § 11 Abs. 6 SGB V: Über ihre Satzung können Kassen zusätzliche Leistungen anbieten, etwa bei Vorsorge, Hebammenhilfe, nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln oder digitalen Gesundheitsanwendungen, sofern der G-BA diese nicht ausgeschlossen hat. Solche Satzungsleistungen sind in der Rechnungslegung gesondert auszuweisen und unterscheiden die Kassen voneinander.
Für Kliniken und Praxen entscheidet der Katalog darüber, was abrechenbar ist. Im Krankenhaus kann eine neue Methode schon vor einer G-BA-Entscheidung zum Einsatz kommen, in der Praxis erst danach. Daraus ergeben sich unterschiedliche Wege für Innovationen in den beiden Sektoren. Bei lebensbedrohlichen Erkrankungen ohne anerkannte Standardtherapie öffnet § 2 Abs. 1a SGB V den Anspruch auf abweichende Leistungen; die Kasse erteilt dann auf Antrag vor Behandlungsbeginn eine Kostenübernahmeerklärung.
Alle Leistungen stehen unter dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Für Medizincontrolling und Versorgungsplanung bedeutet das, neben dem Gesetzestext immer auch die jeweils aktuellen G-BA-Richtlinien im Blick zu haben, denn der Katalog verändert sich mit jedem Beschluss.