Das Wirtschaftlichkeitsgebot zieht die Grenze des Leistungsanspruchs in der gesetzlichen Krankenversicherung. Versicherte erhalten, was medizinisch notwendig und geeignet ist, aber keine Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind. Der Grundsatz wirkt in drei Richtungen: als Anspruchsgrenze für Versicherte, als Handlungsmaßstab für Leistungserbringer und als Prüfmaßstab für Krankenkassen.
Inhalt und gesetzliche Verankerung
§ 12 Abs. 1 SGB V verlangt, dass Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Aus den Anfangsbuchstaben der Kriterien ergibt sich die Merkformel WANZ. Was diesen Anforderungen nicht genügt, können Versicherte nicht beanspruchen, Leistungserbringer nicht bewirken und Krankenkassen nicht bewilligen. Ist ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Kasse ihre Leistungspflicht mit diesem Betrag (Abs. 2). Erbringt eine Kasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage und wusste ein Vorstandsmitglied davon oder hätte es davon wissen müssen, veranlasst die Aufsichtsbehörde den Verwaltungsrat, Schadenersatz zu fordern (Abs. 3).
Das Gebot zieht sich durch das ganze Gesetz. § 2 Abs. 1 stellt die Leistungen unter seinen Vorbehalt, verlangt aber zugleich Qualität und Wirksamkeit nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse unter Berücksichtigung des Fortschritts. § 70 Abs. 1 SGB V fordert eine bedarfsgerechte Versorgung in fachlich gebotener Qualität, die wirtschaftlich erbracht wird. Der Gemeinsame Bundesausschuss richtet seine Richtlinien nach § 92 Abs. 1 auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung aus, und die Krankenkassen selbst müssen nach § 4 Abs. 4 sparsam und wirtschaftlich handeln.
Prüfung in der vertragsärztlichen Versorgung
Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit durch Beratungen und Prüfungen (§ 106 Abs. 1 SGB V). Die Prüfungsstelle nach § 106c prüft arztbezogen, gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. In der Fassung vom Oktober 2026 unterscheidet das Gesetz zwei Prüfgegenstände:
| Prüfgegenstand | Anlass und Grundlage |
|---|---|
| Ärztliche Leistungen (§ 106a) | begründeter Antrag einer oder mehrerer Kassen oder der Kassenärztlichen Vereinigung, etwa bei Verdacht auf Fehlindikation, Ineffektivität, Qualitätsmangel oder unangemessene Kosten |
| Verordnete Leistungen (§ 106b) | Prüfvereinbarungen der Landesverbände der Kassen und der Ersatzkassen mit der Kassenärztlichen Vereinigung, für Verordnungen seit 1. Januar 2017 |
Für Nachforderungen und Kürzungen setzt § 106 Abs. 3 Fristen. Bei Prüfungen von Amts wegen muss die Festsetzung binnen zwei Jahren erfolgen, gerechnet ab dem Honorarbescheid oder ab dem Ende des Verordnungsjahres. Bei Prüfungen auf Antrag ist dieser binnen 18 Monaten einzureichen, die Festsetzung folgt innerhalb weiterer zwölf Monate.
In den Vereinbarungen nach § 106b SGB V sollen Verordnungsquoten für Arzneimittel enthalten sein, für die Rabattverträge geschlossen werden können. Im Krankenhaus kommen Prüfungen durch den Medizinischen Dienst hinzu, den die Kassen nach § 275 Abs. 1 SGB V unter anderem bei Auffälligkeiten in der Abrechnung einschalten.
Was das für Leistungserbringer und Kassen heißt
Für Praxen ist das Gebot ein wirtschaftliches Risiko, weil Prüfungen zu Nachforderungen oder Honorarkürzungen führen können (§ 106 Abs. 3). Verordnungsquoten übersetzen den Grundsatz in messbare Zielgrößen, die sich im Praxiscontrolling verfolgen lassen. Für Krankenkassen ist es Maßstab jeder Leistungsentscheidung, denn unwirtschaftliche Leistungen dürfen sie nicht bewilligen. Im Studium verbindet es Sozialrecht mit Methoden der Gesundheitsökonomie, etwa wenn Kosten und Nutzen von Leistungen gegenübergestellt werden.