Eine Fallpauschale ist ein festes Entgelt, das ein Krankenhaus für einen Behandlungsfall erhält, unabhängig davon, welche Kosten im Einzelfall tatsächlich entstanden sind. Maßgeblich ist die Fallgruppe, der der Fall nach Diagnosen und Prozeduren zugeordnet wird. Fallpauschalen bilden den Kern der Entgelte nach dem Krankenhausentgeltgesetz und sind das Abrechnungsinstrument des DRG-Systems.
Einordnung im Entgeltrecht
Nach § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG werden allgemeine Krankenhausleistungen mit Fallpauschalen nach dem bundesweit geltenden Entgeltkatalog abgerechnet. Daneben stehen weitere Entgeltarten, etwa Zusatzentgelte, Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, tagesbezogene Pflegeentgelte und ab 2028 die Vergütung eines Vorhaltebudgets. Die Höhe ergibt sich nach § 7 Abs. 2 KHEntgG aus der effektiven Bewertungsrelation, multipliziert mit dem Landesbasisfallwert.
Den Katalog mit Bewertungsrelationen sowie den Regeln zu Verlegungen und Grenzverweildauern vereinbaren GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung und Deutsche Krankenhausgesellschaft nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG. Den Landesbasisfallwert schließen die Vertragsparteien auf Landesebene nach § 10 KHEntgG jeweils bis zum 30. November für das Folgejahr; kommt keine Einigung zustande, setzt ihn die Schiedsstelle fest.
Was eine Katalogzeile enthält
Der Fallpauschalen-Katalog 2026 in der Fassung vom 20. November 2025 weist für jede DRG eine Reihe von Werten aus, die zusammen die Vergütung eines Falls bestimmen:
| Angabe | Funktion |
|---|---|
| DRG und Partition | Kennung der Fallgruppe; Partition O für operative, A für andere, M für medizinische Fallpauschalen |
| Bewertungsrelation bei Hauptabteilung | Relativgewicht für Fälle in Hauptabteilungen; für Belegabteilungen gilt ein eigener Katalogteil |
| Mittlere Verweildauer | Belegungstage, die der Kalkulation zugrunde liegen |
| Untere Grenzverweildauer | erster Belegungstag, ab dem ein Abschlag von der Fallpauschale vorzunehmen ist |
| Obere Grenzverweildauer | erster Belegungstag, ab dem ein tagesbezogenes Entgelt zusätzlich gezahlt wird |
| Verlegung und Wiederaufnahme | Abschlag pro Tag bei externer Verlegung, Kennzeichnung als Verlegungsfallpauschale und als Ausnahme von der Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme |
| Pflegeerlös pro Tag | tagesbezogene Bewertungsrelation zur Abzahlung des Pflegebudgets |
Die Pflegepersonalkosten der bettenführenden Stationen sind seit 2020 nicht mehr in der Fallpauschale enthalten (§ 17b Abs. 4 KHG). Sie fließen in das Pflegebudget, das über die tagesbezogenen Bewertungsrelationen des Pflegeerlöskatalogs abgezahlt wird.
Steuerungswirkung im Krankenhaus
Weil die Fallpauschale je Fall feststeht, trägt das Krankenhaus die Differenz zwischen Erlös und tatsächlichen Kosten. Für das Controlling zählt daher, welche Kosten ein Fall im Verhältnis zu seinem Erlös verursacht; die Deckungsbeitragsrechnung je DRG oder Fachabteilung setzt hier an. Die Zu- und Abschläge an den Grenzverweildauern sollen nach Darstellung des GKV-Spitzenverbands verweildauerabhängige Kostenschwankungen ausgleichen, Anreize zu medizinisch nicht vertretbar frühen Entlassungen beseitigen und Verluste bei besonders langen Behandlungen begrenzen.
Mit der Krankenhausreform sinkt der Anteil, den die Fallpauschale an der Gesamtvergütung trägt. Nach § 17b Abs. 4b KHG wird ein Anteil von 60 Prozent der um variable Sachkosten verminderten Kosten als Vorhalteanteil ausgegliedert; 2026 und 2027 bleibt dieser Anteil rechnerisch Teil der Fallpauschale, ab 2028 wird er über ein eigenes Vorhaltebudget vergütet. Für 2028 sollen zudem erstmals Kurzzeitfallpauschalen für Aufenthalte bis zu drei Kalendertagen kalkuliert werden. Erlösplanungen ab 2028 stehen damit auf einer veränderten Grundlage, deren Details die Selbstverwaltung zum Stand Oktober 2026 noch ausgestaltet.