Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA, verteilt die Mittel des Gesundheitsfonds so auf die Krankenkassen, dass Unterschiede in deren Versichertenstruktur ausgeglichen werden. Eine Kasse mit vielen älteren oder chronisch kranken Mitgliedern erhält höhere Zuweisungen je Kopf als eine Kasse mit überwiegend jungen, gesunden Versicherten. Nach Darstellung des Bundesamtes für Soziale Sicherung soll das Verfahren Risikoselektion verhindern und einen fairen Wettbewerb zwischen den Kassen sichern.
Rechtsgrundlage und Rechenlogik
Kern ist § 266 SGB V. Jede Kasse erhält aus dem Gesundheitsfonds eine Grundpauschale sowie risikoadjustierte Zu- und Abschläge, die zusammen ihre standardisierten Leistungsausgaben decken sollen (Abs. 1 und 3). Maßstab sind die durchschnittlichen krankheitsspezifischen Ausgaben der Versicherten einer Risikogruppe. Zugeordnet werden die Versicherten nach Absatz 2 anhand von fünf Merkmalen:
- Alter,
- Geschlecht,
- Morbidität, abgeleitet aus Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen oder medizinischen Leistungen,
- regionale Merkmale, die die Ausgabenstruktur einer Region beeinflussen,
- Anspruch der Mitglieder auf Krankengeld.
Das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) stellt die Werte für ein Jahr vorläufig fest, zahlt monatliche Abschläge und ermittelt die endgültigen Zuweisungen nach Ablauf des Jahres (§ 266 Abs. 6 und 7). Seine Festlegungen zum Klassifikationsmodell für das folgende Ausgleichsjahr trifft es jährlich bis zum 30. September. Einzelheiten regelt die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung. Die landwirtschaftliche Krankenkasse nimmt nicht teil (Abs. 9).
Entwicklung und Korrekturen
Einen Risikostrukturausgleich gibt es seit 1994; das BAS beschreibt ihn als lernendes System. Mit der Neufassung, die ab dem Ausgleichsjahr 2021 gilt, kamen regionale Merkmale hinzu, deren finanzielle Wirkung im ersten Jahr auf 75 Prozent begrenzt war (Abs. 11 und 12). Ergänzend gleicht der Risikopool nach § 268 SGB V sehr teure Leistungsfälle aus: Überschreiten die Ausgaben für eine versicherte Person in einem Ausgleichsjahr einen jährlich fortgeschriebenen Schwellenwert, werden 80 Prozent des übersteigenden Betrags ausgeglichen.
Gegen Fehlanreize verlangt § 266 Abs. 5 Kriterien, die Risikoselektion und medizinisch nicht gerechtfertigte Leistungsausweitungen unattraktiv machen. Die Verordnung regelt zudem den Ausschluss morbiditätsbezogener Risikogruppen mit den höchsten relativen Steigerungsraten (Abs. 8 Nr. 6). Mindestens alle vier Jahre prüft der Wissenschaftliche Beirat beim BAS in einem Gutachten Wettbewerbswirkungen und Manipulationsresistenz (Abs. 10).
Bedeutung für Kassencontrolling und Versorgung
Ob eine Krankenkasse mit ihren Zuweisungen auskommt, hängt davon ab, wie ihre tatsächlichen Leistungsausgaben je Risikogruppe zu den standardisierten Werten stehen. Für das Kassencontrolling rücken damit Deckungsbeiträge nach Versichertengruppen und die Qualität der Datenmeldungen in den Blick; diese Meldungen prüft das BAS mindestens alle zwei Jahre. Eine Unterdeckung schlägt sich im Zusatzbeitrag nieder.
Für Praxen und Kliniken wird der Ausgleich über die Kodierung sichtbar, denn Diagnosen bilden die Datengrundlage der morbiditätsbezogenen Risikogruppen. Auch strukturierte Behandlungsprogramme haben über § 266 Abs. 8 Nr. 3 eine eigene Verbindung zum Ausgleichsverfahren, wie der Eintrag zu den Disease-Management-Programmen zeigt.