Das Pflegesatzverfahren regelt, wie der Träger eines zugelassenen Pflegeheims und die zuständigen Kostenträger die Vergütung der allgemeinen Pflegeleistungen aushandeln. Ergebnis ist die Pflegesatzvereinbarung, die Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze für einen künftigen Zeitraum festlegt. Kommt keine Einigung zustande, entscheidet eine Schiedsstelle.
Rechtlicher Rahmen
Die Bemessungsgrundsätze enthält § 84 SGB XI. Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein, nach den fünf Pflegegraden eingeteilt werden und einem Heim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren; Überschüsse verbleiben der Einrichtung, Verluste trägt sie selbst (Abs. 2). Die Vereinbarung legt außerdem die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale fest, darunter die vorzuhaltende personelle Ausstattung nach Berufsgruppen (Abs. 5). Den Ablauf regelt § 85 SGB XI.
| Schritt | Regelung | Fundstelle |
|---|---|---|
| Vertragsparteien | Heimträger sowie Pflegekassen, Sozialhilfeträger und ihre Arbeitsgemeinschaften, wenn auf sie im Vorjahr mehr als fünf Prozent der Berechnungstage entfielen | § 85 Abs. 2 |
| Darlegung | Nachweise zu Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen vor Verhandlungsbeginn, mit Stellungnahme der Bewohnervertretung | § 85 Abs. 3 |
| Abschluss | schriftliche Einigung mit der Mehrheit der beteiligten Kostenträger | § 85 Abs. 4 |
| Schiedsstelle | Antrag nach sechs Wochen ohne Einigung, Festsetzung in der Regel binnen drei Monaten | § 85 Abs. 5 |
| Geltung | kein rückwirkendes Inkrafttreten, Weitergeltung bis zu neuen Pflegesätzen | § 85 Abs. 6 |
Was das Verfahren für Heimleitung und Kostenträger bedeutet
Das Verfahren ist prospektiv angelegt: Die Vereinbarung ist vor Beginn der Wirtschaftsperiode für einen künftigen Pflegesatzzeitraum zu treffen. Kalkuliert werden voraussichtliche Personal- und Sachkosten, die mit Angaben zu Stellenbesetzung, Eingruppierung und Jahresabschluss zu belegen sind. Seit dem 1. September 2022 muss der Träger die dabei zugrunde gelegte Entlohnung jederzeit einhalten und auf Verlangen nachweisen (§ 84 Abs. 7); die Personalkostenplanung ist damit eng an die Tarifbindung in der Pflege gekoppelt. Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen, etwa einer erheblich abweichenden Bewohnerstruktur oder deutlich veränderten Energieaufwendungen, kann jede Vertragspartei eine Neuverhandlung für den laufenden Zeitraum verlangen (§ 85 Abs. 7).
Statt einzeln zu verhandeln, können regionale oder landesweite Pflegesatzkommissionen nach § 86 SGB XI mit Zustimmung der betroffenen Träger Pflegesätze vereinbaren, für Heime derselben kreisfreien Gemeinde oder desselben Landkreises auch einheitlich. Die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI ist mit Vertretungen der Pflegekassen und der Einrichtungen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitz besetzt; alternativ bestellen die Parteien gemeinsam eine Schiedsperson, die binnen 28 Kalendertagen festsetzt. Entgelte für Unterkunft und Verpflegung werden nach § 87 SGB XI gesondert vereinbart, für ambulante Pflegedienste gilt mit § 89 SGB XI ein eigenes Vergütungsverfahren.
Stand 2026: Verfahrensleitlinien
Ergänzend enthält § 86a SGB XI Verfahrensleitlinien. Die Kostenträger benennen eine verbindliche Ansprechperson, Nachweisforderungen sind zeitnah nach Antragseingang zu stellen, und die maßgeblichen Annahmen und Werte sind so zu hinterlegen, dass sie bei künftigen Anpassungen leicht zugänglich sind. Auf Bundesebene waren bis zum 1. Oktober 2026 Empfehlungen unter anderem zu Nachweisformularen und vereinfachten Anpassungsverfahren abzugeben, die unmittelbar verbindlich sind, soweit die Rahmenverträge der Länder nichts Abweichendes vorsehen; kommen sie nicht fristgerecht zustande, setzt eine Schiedsperson die Inhalte fest. Ob diese Empfehlungen fristgerecht und vollständig vorliegen, war bei Redaktionsschluss nicht belegt; für die Auslegung im Einzelfall zählt die jeweils aktuelle Gesetzesfassung.