Qualitätsprüfungen in der Pflege sind externe Kontrollen zugelassener Pflegeeinrichtungen. Die Pflegekassen lassen damit feststellen, ob ein Heim, eine Tagespflege oder ein ambulanter Dienst die Leistungs- und Qualitätsanforderungen des SGB XI und der darauf beruhenden Verträge erfüllt. Geprüft wird vor Ort, mit Einsicht in die Pflegedokumentation und mit Inaugenscheinnahme versorgter Menschen.
Einordnung und Zuständigkeit
Den Prüfauftrag erteilen die Landesverbände der Pflegekassen (§ 114 Abs. 1 SGB XI). Prüfen dürfen der Medizinische Dienst, bestellte Sachverständige und der Prüfdienst des Verbandes der privaten Krankenversicherung, auf den 10 Prozent der jährlichen Prüfaufträge entfallen. Unterschieden werden Regel-, Anlass- und Wiederholungsprüfung. Die Regelprüfung erfasst vor allem Pflegezustand und Wirksamkeit der Pflege- und Betreuungsmaßnahmen, sie kann auf Prozess- und Strukturqualität erstreckt werden und schließt die Abrechnung ein (Abs. 2). Das Nähere regeln Qualitätsprüfungs-Richtlinien, die der Medizinische Dienst Bund beschließt und das Bundesgesundheitsministerium genehmigt (§ 114a Abs. 7 SGB XI); für ambulante Betreuungsdienste gilt seit 30. Juli 2026 ein eigener Richtlinienteil.
| Regelung | Inhalt | Fundstelle |
|---|---|---|
| Ankündigung | grundsätzlich zwei Arbeitstage vorher, Anlassprüfungen sollen unangemeldet erfolgen | § 114a Abs. 1 |
| Prüfrhythmus | Regelprüfung im Abstand von höchstens einem Jahr | § 114 Abs. 2 |
| Verlängerung | höchstens zwei Jahre bei hohem Qualitätsniveau, vollstationär ab 1. Januar 2023, teilstationär und ambulant ab 1. Januar 2027; Kriterien in Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bund, Neufassung in Kraft seit 29. September 2026 | § 114c Abs. 1 |
| Unangemeldet | in Heimen bei fehlender, unvollständiger oder nicht plausibler Indikatorenübermittlung | § 114a Abs. 1 |
| Digitalisierung | Prüfaufträge ab 1. Januar 2028 digital, Plattform bis 31. Oktober 2027 | § 114 Abs. 1a |
Bedeutung für Einrichtungsleitung und Qualitätsmanagement
Für Pflegeheime ist die Prüfung mit dem indikatorengestützten Verfahren verzahnt. Die Einrichtungen übermitteln Qualitätsindikatoren an eine Datenauswertungsstelle, deren Ergebnisse die Landesverbände für die Auftragsvergabe und für die Feststellung eines hohen Qualitätsniveaus heranziehen (§ 114c SGB XI). Vollständige und plausible Daten bestimmen damit mit über Prüfabstand und Ankündigung. Inaugenscheinnahmen und Befragungen sind freiwillig und setzen eine Einwilligung voraus; an die Dokumentation dürfen nur die in den Maßstäben und Grundsätzen nach § 113 festgelegten Anforderungen gestellt werden (§ 114a Abs. 3). Die Prüferinnen und Prüfer beraten zugleich in Fragen der Qualitätssicherung (§ 114a Abs. 1); ihre Hinweise sind damit ein Ansatzpunkt für das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement.
Den Umfang des Prüfgeschehens zeigt der 8. Pflegequalitätsbericht des Medizinischen Dienstes Bund: Für das Jahr 2023 wurden über 24.700 Prüfungen ausgewertet, davon 9.819 in Pflegeheimen, 3.999 in der Tagespflege und 10.954 in der ambulanten Pflege. Seit dem zweiten Halbjahr 2023 werden Heime mit guter Qualität nur alle zwei Jahre geprüft, was 2023 auf 475 Heime zutraf. Für das Qualitätsmanagement der Heime beschreibt der Bericht Schwächen bei der Verbesserung selbst erkannter Versorgungsdefizite.
Abgrenzung zur Heimaufsicht
Neben der Prüfung nach SGB XI kontrollieren die nach Landesheimrecht zuständigen Aufsichtsbehörden. Um Doppelprüfungen zu vermeiden, verringern die Landesverbände den Umfang einer Regelprüfung, wenn eine gleichwertige Prüfung der Aufsicht nicht länger als neun Monate zurückliegt und die Veröffentlichung der Ergebnisse gesichert ist (§ 114 Abs. 3). Die Einrichtung kann verlangen, dass von dieser Verringerung abgesehen wird.