Der Medizinische Dienst, abgekürzt MD, erstellt für Kranken- und Pflegekassen Gutachten, wenn medizinische oder pflegefachliche Fragen über einen Leistungsanspruch oder eine Abrechnung entscheiden. Er arbeitet überwiegend im Auftrag der Kassen, ist organisatorisch aber eigenständig. Bis zur Umstellung auf die heutige Organisationsform hieß er Medizinischer Dienst der Krankenversicherung, kurz MDK.
Organisation und Gremien
Nach § 278 Abs. 1 SGB V wird in jedem Land ein Medizinischer Dienst als Körperschaft des öffentlichen Rechts errichtet; mehrere Länder können sich einen gemeinsamen Dienst teilen. Der Medizinische Dienst Bund nennt 15 Dienste in den Ländern (abgerufen im Oktober 2026). Die Fachaufgaben übernehmen Ärztinnen und Ärzte, Pflegefachpersonen und weitere Gesundheitsberufe; jeder Dienst bestellt eine unabhängige Ombudsperson für Beschäftigte und Versicherte.
Organe sind Verwaltungsrat und Vorstand (§ 279 SGB V). Der Verwaltungsrat zählt 23 Mitglieder. Sechzehn von ihnen, je zur Hälfte Frauen und Männer, werden von den Selbstverwaltungsgremien der Landesverbände und weiterer Kassen gewählt. Sieben benennt die Landesbehörde: fünf auf Vorschlag von Patienten-, Selbsthilfe- und Verbraucherorganisationen, zwei ohne Stimmrecht aus Pflegeberufen und Ärzteschaft. Auf Bundesebene koordiniert der Medizinische Dienst Bund die Arbeit und erlässt Richtlinien; er ist ebenfalls Körperschaft des öffentlichen Rechts und untersteht der Aufsicht des Bundesgesundheitsministeriums (§ 281 SGB V).
Begutachtungsaufträge
§ 275 Abs. 1 SGB V verpflichtet die Krankenkassen, in gesetzlich bestimmten Fällen eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen. Typische Anlässe sind:
- Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang einer Leistung sowie bei Auffälligkeiten der ordnungsgemäßen Abrechnung,
- Einleitung von Leistungen zur Teilhabe,
- Arbeitsunfähigkeit, zur Sicherung des Behandlungserfolgs oder bei Zweifeln; auch Arbeitgeber können eine Prüfung verlangen (Abs. 1a),
- ergänzend nach dem SGB XI in der Pflegeversicherung die Begutachtung der Pflegegrade und Qualitätsprüfungen in Pflegeeinrichtungen.
Gutachterinnen und Gutachter sind fachlich nur ihrem Gewissen unterworfen und dürfen nicht in Behandlung oder Pflege eingreifen (§ 275 Abs. 5). Nach dem ersten Bericht über Tätigkeit und Personalausstattung, den der MD Bund im August 2024 vorstellte, prüften die Dienste im Jahr 2023 rund 1,4 Millionen Krankenhausabrechnungen und gaben 482.000 Empfehlungen zur Arbeitsunfähigkeit ab.
Bedeutung für Kliniken und Kassen
Im Krankenhausmanagement steht der MD für einen Teil des Erlösrisikos. Eine Rechnungsprüfung muss spätestens vier Monate nach Eingang der Rechnung bei der Kasse eingeleitet werden. Wie viele Schlussrechnungen eine Kasse je Quartal prüfen lassen darf, hängt seit 2022 vom Anteil unbeanstandeter Rechnungen des Hauses ab und liegt bis Ende 2026 bei bis zu 5, 10 oder 15 Prozent (§ 275c Abs. 1 und 2 SGB V in der Fassung vom Oktober 2026); ab dem 1. Januar 2027 sind es nach dem GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BGBl. 2026 I Nr. 228) bis zu 5, 20 oder 40 Prozent. Die Regeln zu Prüfquote und Aufschlag wurden seit 2020 mehrfach geändert, sodass Medizincontrolling und Erlösmanagement mit der jeweils aktuellen Fassung arbeiten. Verfahren und Fristen beschreibt der Eintrag zur MD-Prüfung.
Für Kranken- und Pflegekassen liefert der MD die fachliche Grundlage von Leistungsentscheidungen; die Entscheidung selbst bleibt bei der Kasse. Pflegeeinrichtungen begegnen dem Dienst zusätzlich bei Qualitätsprüfungen in der stationären und ambulanten Pflege.