Strukturprüfung

Die Strukturprüfung, genauer OPS-Strukturprüfung, klärt, ob ein Krankenhaus an einem Standort die personellen, technischen und organisatorischen Voraussetzungen erfüllt, die der Operationen- und Prozedurenschlüssel für bestimmte Komplexbehandlungen verlangt. Geprüft wird durch den Medizinischen Dienst auf Antrag des Krankenhauses und mit Wirkung für die Zukunft. Ohne positive Bescheinigung dürfen die betroffenen Leistungen weder vereinbart noch abgerechnet werden.

Rechtsgrundlage: von § 275d zu § 275a SGB V

Eingeführt wurde die Prüfung mit dem MDK-Reformgesetz als § 275d SGB V. Diese Vorschrift galt in ihrer bisherigen Fassung bis zum 11. Dezember 2024. Heute steht die Strukturprüfung in § 275a Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V, der die Prüfungen zu Qualitätskriterien der Leistungsgruppen, zu OPS-Strukturmerkmalen, zu Qualitätsanforderungen des G-BA und zu landesrechtlichen Vorgaben bündelt. Die Merkmale selbst legt der OPS fest, den das BfArM jährlich herausgibt (§ 301 Abs. 2 SGB V). Das Verfahren konkretisiert die Richtlinie des Medizinischen Dienstes Bund zu Leistungsgruppen- und OPS-Strukturprüfungen (LOPS-RL); deren Version 3 hat das Bundesministerium für Gesundheit am 29. Juli 2026 genehmigt, in Kraft ist sie seit 1. August 2026.

Der Ablauf nach § 275a Abs. 6 und 7 SGB V in Kurzform:

• Das Krankenhaus beantragt die Prüfung beim örtlich zuständigen Medizinischen Dienst und übermittelt angeforderte Daten binnen sechs Wochen.
• Der Medizinische Dienst stellt das Ergebnis per Bescheid fest und erteilt bei Erfüllung eine Bescheinigung mit Gültigkeitszeitraum.
• Die Bescheinigung geht zu den Budgetverhandlungen an die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und den PKV-Verband.
• Wird ein Merkmal länger als einen Monat nicht eingehalten, ist dies unverzüglich elektronisch zu melden.
• Für Kodes, die erstmals vergütungsrelevant werden, oder wenn für einen Kode in den vorangegangenen zwölf Monaten keine Anzeige erfolgt ist, erlaubt eine Anzeige die Abrechnung bis zum Prüfabschluss, je nach Fall längstens bis 30. Juni oder für sechs Monate.

Prüfgeschehen in Zahlen

Nach dem Bericht des Medizinischen Dienstes Bund über das Jahr 2024 (Stand 3. Juni 2025) waren 54 OPS-Kodes mit Strukturmerkmalen abrechnungsrelevant. Die 15 Medizinischen Dienste führten 5.447 Prüfungen durch, am häufigsten zur aufwendigen intensivmedizinischen Komplexbehandlung mit 773 Prüfungen. Der Anteil bestandener Prüfungen lag 2024 je OPS-Gruppe zwischen 92,2 Prozent in der Intensivmedizin und 100 Prozent bei teilstationären pädiatrischen Leistungen. Bescheinigungen galten in der Regel ein oder zwei Jahre. Seit 12. Dezember 2025 bündelt eine Ergebnisdatenbank des Medizinischen Dienstes Bund die Resultate von Leistungsgruppen- und OPS-Strukturprüfungen.

Bedeutung für Medizincontrolling und Klinikleitung

Strukturmerkmale sind Erlösvoraussetzungen. Betroffen sind unter anderem Schlaganfalleinheiten, geriatrische Frührehabilitation, Beatmungsentwöhnung und intensivmedizinische Komplexbehandlungen. Läuft eine Bescheinigung aus, ohne dass rechtzeitig eine neue Prüfung beantragt wurde, entfällt die Abrechnungsgrundlage. Für das Management folgt daraus ein laufendes Fristen- und Nachweiswesen: Facharztqualifikationen und Präsenzzeiten im Dienstplan, Geräte- und Raumvorgaben, Therapieangebote und Kooperationsverträge. Fällt Personal so aus, dass ein Merkmal länger als einen Monat nicht erfüllt ist, greift die Meldepflicht, mit unmittelbaren Folgen für die Erlösplanung.

Abgrenzung

Von der Abrechnungsprüfung einzelner Behandlungsfälle nach § 275c SGB V unterscheidet sich die Strukturprüfung dadurch, dass sie den Standort vorab bewertet und nicht den einzelnen Fall im Nachhinein.