Die MD-Prüfung, auch Krankenhausabrechnungsprüfung genannt, ist die Begutachtung einzelner Krankenhausrechnungen durch den Medizinischen Dienst im Auftrag einer Krankenkasse. Geprüft wird vor allem, ob Kodierung und Abrechnung stimmen und ob die stationäre Behandlung in dieser Form und Dauer notwendig war. Von der Strukturprüfung, die Ausstattungs- und Personalmerkmale eines Standorts betrifft, ist sie zu unterscheiden.
Das Schaubild zeigt den Ablauf der MD-Prüfung: Die Kasse leitet sie spätestens vier Monate nach Rechnungseingang ein, beauftragt höchstens bis zur Prüfquote, und vor einer Klage steht die Erörterung. Darunter die Prüfquote je Quartal nach Anteil unbeanstandeter Rechnungen: bis 31. Dezember 2026 höchstens 15, 10 oder 5 Prozent mit Schwellen bei 40 und 60 Prozent, ab 1. Januar 2027 höchstens 40, 20 oder 5 Prozent mit Schwellen bei 65 und 80 Prozent.
Rechtsgrundlagen und Ablauf
Nach § 275c Abs. 1 SGB V muss die Kasse die Prüfung spätestens vier Monate nach Eingang der Rechnung einleiten; der Medizinische Dienst zeigt sie dem Krankenhaus an. Führt die Prüfung zu keiner Minderung, erhält das Krankenhaus eine Aufwandspauschale. Nicht im Einzelfall geprüft werden tagesbezogene Pflegeentgelte und die Vergütung des Vorhaltebudgets (Abs. 6).
Das Verfahren im Detail vereinbaren GKV-Spitzenverband und Deutsche Krankenhausgesellschaft nach § 17c Abs. 2 KHG, etwa zu Unterlagen, Vorfeldklärung und Erörterung; Unterlagen werden seit 2021 ausschließlich elektronisch übermittelt. Nach Übermittlung darf das Krankenhaus seine Rechnung grundsätzlich nicht mehr korrigieren (Abs. 2a). Klagen setzen eine einzelfallbezogene Erörterung voraus; Einwendungen, die dort nicht fristgerecht vorgebracht wurden und deren Versäumnis die jeweilige Seite zu verantworten hat, sind vor Gericht ausgeschlossen (Abs. 2b). Seit Ende Juli 2026 bezieht der Medizinische Dienst zudem abrechnungsrelevante Auffälligkeiten ein, die nicht Anlass der Prüfung waren.
Prüfquote und ihre Verschärfung ab 2027
Wie viele Schlussrechnungen eine Kasse je Quartal prüfen lassen darf, richtet sich nach dem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen des jeweiligen Hauses im vorvergangenen Quartal. Der GKV-Spitzenverband ermittelt die Quote und veröffentlicht sie je Krankenhaus bis zum Ende des zweiten Monats nach Quartalsende (§ 275c Abs. 4). Das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BGBl. 2026 I Nr. 228) hebt Schwellen und Quoten zum 1. Januar 2027 an.
| Anteil unbeanstandeter Abrechnungen | 2022 bis 2026 | ab 1. Januar 2027 |
|---|---|---|
| niedrigste Quote | bis 5 Prozent ab 60 Prozent | bis 5 Prozent ab 80 Prozent |
| mittlere Quote | bis 10 Prozent bei 40 bis unter 60 Prozent | bis 20 Prozent bei 65 bis unter 80 Prozent |
| höchste Quote | bis 15 Prozent unter 40 Prozent | bis 40 Prozent unter 65 Prozent |
| Prüfung über die Quote hinaus | unter 20 Prozent | unter 50 Prozent |
| Aufschlag auf die Rückzahlung | unter 60 Prozent | unter 80 Prozent |
Zur Begründung verweist die Bundesregierung in der Drucksache 21/6130 vom 26. Mai 2026 darauf, dass die durchschnittlich erreichte Prüfquote seit Einführung der Prüfquoten von etwa 17 auf unter 10 Prozent gesunken sei, während weiterhin etwa jede zweite geprüfte Rechnung beanstandet werde. Die am 9. Oktober 2026 abrufbare konsolidierte Fassung des § 275c zeigt noch die bis Ende 2026 geltende Staffel.
Bedeutung für Medizincontrolling und Erlössicherung
Die Prüfquote koppelt den Prüfaufwand an die eigene Abrechnungsqualität. Für das Medizincontrolling zählen deshalb eine Kodierung nach den Deutschen Kodierrichtlinien, eine Dokumentation, die Verweildauer und Behandlungsform begründet, sowie ein Fristenmanagement für Anzeige, Unterlagen und Erörterung. Jede beanstandete Rechnung wirkt doppelt, weil sie den Erlös im Einzelfall mindert und die Quote der folgenden Quartale verschlechtert. Ab 2027 erreicht ein Haus die niedrigste Quote erst mit mindestens 80 Prozent unbeanstandeter Rechnungen, und der Aufschlag greift bereits unterhalb dieser Schwelle.
Für die Krankenkassen ist die Quote eine Obergrenze; Prüfaufträge darüber hinaus muss der Medizinische Dienst ablehnen. Widerspruch und Klage gegen die ermittelte Quote haben keine aufschiebende Wirkung (§ 275c Abs. 5).