Versorgungsmanagement bezeichnet im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung keine Abteilung und keinen Beruf, sondern einen Anspruch der Versicherten: Beim Wechsel zwischen Versorgungsbereichen sollen sie nicht auf sich allein gestellt sein. Grundlage ist § 11 Abs. 4 SGB V, der Krankenkassen, Krankenhäuser, Praxen und Pflegeeinrichtungen gemeinsam in die Pflicht nimmt. Im Klinikbetrieb wird der Begriff auch für Service- und Versorgungsdienste verwendet; diesen Blick auf das Versorgungsmanagement als Berufsfeld behandelt ein eigener Beitrag.
Rechtsgrundlage
Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf ein Versorgungsmanagement, insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche; die fachärztliche Anschlussversorgung ist ausdrücklich eingeschlossen. Daraus folgen mehrere Pflichten:
- Die betroffenen Leistungserbringer sorgen für eine sachgerechte Anschlussversorgung und übermitteln sich die erforderlichen Informationen.
- Die Krankenkassen unterstützen sie dabei.
- Pflegeeinrichtungen werden einbezogen, in enger Zusammenarbeit mit der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI.
- Versorgungsmanagement und Datenübermittlung setzen Information und Einwilligung der Versicherten voraus.
Das Nähere regeln Verträge mit Leistungserbringern und Pflegekassen, soweit nicht schon Verträge der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V entsprechende Regelungen enthalten. Solche Verträge können Beratungs-, Koordinierungs- und Managementleistungen ausdrücklich vorsehen, die auch Dritte erbringen dürfen (§ 140a Abs. 2).
Umsetzung in Klinik und Kasse
Für Krankenhäuser konkretisiert § 39 Abs. 1a SGB V den Anspruch als Entlassmanagement, für das die Pflicht zur Einbindung der Pflege aus § 11 Abs. 4 ausdrücklich gilt. Der Rahmenvertrag Entlassmanagement von GKV-Spitzenverband, KBV und DKG ist seit 1. Oktober 2017 in Kraft. Er verlangt, den Bedarf an Anschlussversorgung anhand schriftlicher Standards durch ein multidisziplinäres Team festzustellen, und sieht feste Ansprechpersonen bei Krankenhäusern und Krankenkassen vor. Krankenhausärztinnen und Krankenhausärzte mit abgeschlossener Facharztweiterbildung können für bis zu sieben Tage unter anderem Arznei-, Heil- und Hilfsmittel verordnen und Arbeitsunfähigkeit feststellen. Den Geltungsbereich des Rahmenvertrags haben die Vertragspartner 2024 auf tagesstationäre Behandlungen und auf Fälle der Hybrid-DRG erweitert.
Für das Management entsteht daraus eine Schnittstellenaufgabe mit klaren Bausteinen: Einwilligungen, definierte Informationswege zu Praxen, Reha und Pflege, Verantwortliche je Station und eine Dokumentation des Übergangs. Krankenkassen bauen dafür eigene Ansprechstrukturen auf. Bei komplexen Verläufen mit vielen Beteiligten geht das Versorgungsmanagement in ein Case Management über.