Case Management ist ein Verfahren, mit dem komplexe Einzelfälle über Einrichtungs- und Trägergrenzen hinweg gesteuert werden. Im Mittelpunkt steht ein Regelkreis aus Bedarfserhebung, Planung, Vermittlung, Überwachung und Auswertung, nicht eine bestimmte Berufsgruppe. Das Berufsbild dahinter beschreibt ein eigener Beitrag zum Case Management im Gesundheitswesen.
Grundlagen im Sozialrecht
Ausführlich beschreibt § 7a SGB XI den Regelkreis. Die Pflegeberatung hat danach insbesondere folgende Aufgaben:
- den Hilfebedarf systematisch erfassen und analysieren (Abs. 1 Satz 3 Nr. 1),
- einen individuellen Versorgungsplan erstellen (Nr. 2),
- auf die nötigen Maßnahmen und deren Genehmigung durch die Leistungsträger hinwirken (Nr. 3),
- die Umsetzung überwachen und bei veränderter Bedarfslage anpassen (Nr. 4),
- bei besonders komplexen Fällen den Hilfeprozess auswerten und dokumentieren (Nr. 5).
Den Versorgungsplan stimmt die Pflegeberatung möglichst einvernehmlich mit der hilfesuchenden Person und allen an Pflege und Versorgung Beteiligten ab. Andere Leistungsträger sind frühzeitig einzubeziehen, und mit den Ansprechstellen der Rehabilitationsträger ist eng zusammenzuarbeiten (§ 7a Abs. 1). Anders als eine einmalige Beratung endet Case Management damit nicht mit der Auskunft, sondern begleitet den Fall bis zur Auswertung.
In der Krankenversicherung finden sich Elemente der Fallsteuerung im Versorgungsmanagement beim Übergang zwischen Versorgungsbereichen (§ 11 Abs. 4 SGB V) und im Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung der Krankenkasse dazu, welche Leistungen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind (§ 44 Abs. 4 SGB V). Beides setzt Information und Einwilligung der Versicherten voraus.
Fallsteuerung als Managementaufgabe
Für Kassen, Kliniken und Pflegeanbieter ist Case Management eine Frage von Fallauswahl, Kapazität und Qualifikation. § 7a Abs. 3 SGB XI verlangt, die Zahl der Pflegeberaterinnen und Pflegeberater so zu bemessen, dass die Aufgaben zeitnah und umfassend erfüllt werden, und nennt als Personal etwa Pflegefachpersonen, Sozialversicherungsfachangestellte oder Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter mit Zusatzqualifikation. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt dem Bundesgesundheitsministerium alle drei Jahre einen wissenschaftlich begleiteten Bericht über die Pflegeberatung vor (Abs. 9). Im Krankenhaus setzt das Entlassmanagement den Regelkreis am Übergang fort, in der Pflege auch der Pflegestützpunkt vor Ort, in dem Pflegeberatung nach § 7a in Anspruch genommen werden kann. Steuerbar wird der Prozess über einen dokumentierten Versorgungsplan, feste Zuständigkeiten je Fall und die Zeit bis zur Umsetzung vereinbarter Leistungen.