Der Pflegesatz ist das Entgelt, das eine teil- oder vollstationäre Pflegeeinrichtung für allgemeine Pflegeleistungen, Betreuung und medizinische Behandlungspflege berechnet. Er wird zwischen dem Einrichtungsträger und den Kostenträgern vereinbart und von Pflegekasse und Bewohnerschaft gemeinsam getragen. Unterkunft, Verpflegung und Investitionskosten deckt er nicht ab.
Das Schaubild zeigt, wer welchen Teil des Heimentgelts trägt: Den Pflegesatz für Pflege und Betreuung finanzieren der Leistungsbetrag der Pflegekasse und der Eigenanteil der Bewohnerschaft, Unterkunft und Verpflegung trägt die Bewohnerschaft vollständig, Investitionskosten werden ihr gesondert berechnet, Zuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung trägt allein die Pflegekasse. Zusätzlich übernimmt die Pflegekasse nach § 43c vom pflegebedingten Eigenanteil 15 Prozent im ersten, 30 Prozent im zweiten, 50 Prozent im dritten und 75 Prozent ab dem vierten Jahr.
Bemessungsgrundsätze
Nach § 84 SGB XI müssen Pflegesätze leistungsgerecht sein und nach dem Versorgungsaufwand auf die fünf Pflegegrade verteilt werden (Abs. 2 Satz 1 und 2). In der vollstationären Pflege ist für die Pflegegrade 2 bis 5 ein einrichtungseinheitlicher Eigenanteil zu ermitteln (Satz 3), sodass alle Bewohnerinnen und Bewohner dieser Grade denselben pflegebedingten Eigenanteil zahlen. Bei wirtschaftlicher Betriebsführung soll der Satz die Aufwendungen und ein angemessenes Unternehmerrisiko decken; Überschüsse verbleiben der Einrichtung, Verluste trägt sie (Satz 4 und 5). Zu beachten ist zugleich die Beitragssatzstabilität. Eine Unterscheidung nach Kostenträgern ist unzulässig (Abs. 3).
Berechnet werden dürfen nur Sätze, die im Pflegesatzverfahren nach §§ 85 und 86 vereinbart oder von der Schiedsstelle festgesetzt wurden (Abs. 4 Satz 2).
Bestandteile des Heimentgelts
- Pflegesatz für Pflege, Betreuung und Behandlungspflege, finanziert über den Leistungsbetrag der Pflegekasse und den Eigenanteil (§ 82 Abs. 1 Nr. 1, § 84)
- Entgelt für Unterkunft und Verpflegung, das die pflegebedürftige Person selbst trägt (§ 82 Abs. 1)
- Investitionsaufwendungen, die nicht in der Pflegevergütung stecken dürfen und gesondert berechnet werden; bei Landesförderung braucht das die Zustimmung der Landesbehörde, sonst genügt eine Mitteilung (§ 82 Abs. 2 bis 4)
- Vergütungszuschläge für zusätzliche Betreuung und Aktivierung nach § 43b, die allein die Pflegekasse trägt (§ 84 Abs. 8)
Die Rechtsgrundlage für diese Aufteilung bildet § 82 SGB XI. Den pflegebedingten Eigenanteil mindert zusätzlich ein Leistungszuschlag nach § 43c SGB XI: 15 Prozent im ersten Jahr der vollstationären Versorgung, 30 Prozent nach mehr als 12, 50 Prozent nach mehr als 24 und 75 Prozent nach mehr als 36 Monaten. Die Pflegekasse zahlt den Zuschlag an die Einrichtung, die nur den verbleibenden Eigenanteil in Rechnung stellt.
Bedeutung für die Heimleitung
Die Pflegesatzvereinbarung legt die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale fest, vor allem die personelle Ausstattung nach Berufsgruppen (Abs. 5). Diese Ausstattung muss der Träger jederzeit vorhalten und auf Verlangen in einem Personalabgleich belegen (Abs. 6). Seit 1. September 2022 gilt eine entsprechende Nachweispflicht für die zugrunde gelegte Entlohnung (Abs. 7). Der Pflegesatz verknüpft damit Personalbemessung, Tarifbindung und Kalkulation. Höhere Sätze wirken sich, solange die Leistungsbeträge gleich bleiben, unmittelbar auf den Eigenanteil aus. Für Leitungen bedeutet das, Personalkosten, Belegung nach Pflegegraden und die Zahlungsfähigkeit der Bewohnerschaft gemeinsam zu kalkulieren.