Das Sachleistungsprinzip ist der Grundsatz, nach dem gesetzlich Krankenversicherte ihre Versorgung als Sach- oder Dienstleistung erhalten, ohne selbst in Vorleistung zu gehen. Die Krankenkasse organisiert die Versorgung über Verträge mit Ärztinnen und Ärzten, Krankenhäusern, Apotheken und weiteren Leistungserbringern und vergütet diese unmittelbar oder über deren Verbände. Das Gegenmodell ist die Kostenerstattung, bei der Versicherte eine Rechnung erhalten und sich das Geld erstatten lassen.
Verankerung im SGB V
Rechtsgrundlage ist § 2 Abs. 2 SGB V. Satz 1 bestimmt, dass Versicherte die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen erhalten, soweit das SGB V oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsieht. Auf Antrag ist auch ein Persönliches Budget möglich. Damit die Sachleistung funktioniert, schließen die Krankenkassen nach Satz 3 Verträge mit den Leistungserbringern nach dem Vierten Kapitel des SGB V.
Die Kehrseite regelt § 13 Abs. 1 SGB V: Kosten darf die Kasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung nur erstatten, wenn das Gesetz dies ausdrücklich vorsieht. Den Anspruch weisen Versicherte nach § 15 Abs. 2 SGB V vor Beginn der Behandlung mit ihrer elektronischen Gesundheitskarte nach; seit dem 1. Januar 2024 ist alternativ eine digitale Identität zugelassen.
Gesetzliche Ausnahmen
Kostenerstattung ist in der GKV an bestimmte Tatbestände gebunden. In der geltenden Fassung von § 13 SGB V (Stand Oktober 2026) sind das vor allem folgende Fälle:
- Wahl der Kostenerstattung (Abs. 2): Versicherte müssen die Kasse vorher informieren, sind mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden und erhalten höchstens die Vergütung, die bei Sachleistung angefallen wäre; die Satzung kann bis zu 5 Prozent Verwaltungskosten abziehen. Nicht zugelassene Leistungserbringer setzen eine vorherige Zustimmung voraus.
- Systemversagen (Abs. 3): Konnte die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie diese zu Unrecht abgelehnt, erstattet sie die Kosten der selbst beschafften notwendigen Leistung.
- Genehmigungsfiktion (Abs. 3a): Über Leistungsanträge entscheidet die Kasse binnen drei Wochen, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes binnen fünf Wochen. Verstreicht die Frist ohne hinreichenden, rechtzeitig mitgeteilten Grund, gilt die Leistung als genehmigt.
- Behandlung im EU- und EWR-Ausland sowie in der Schweiz (Abs. 4 und 5): ambulant im Wege der Kostenerstattung, im Krankenhaus nur mit vorheriger Zustimmung der Kasse.
Folgen für Kassen und Leistungserbringer
Für Krankenkassen ist das Sachleistungsprinzip vor allem eine Vertragsaufgabe. Weil sie Versorgung nicht auszahlen, sondern vertraglich sicherstellen, legen sie Vergütung und Anforderungen an die Leistung in Verträgen fest, kollektiv wie über Selektivverträge. Hinzu kommt ein operatives Fristenmanagement: Jeder Leistungsantrag läuft gegen die Uhr des § 13 Abs. 3a SGB V, und die Kassen berichten dem GKV-Spitzenverband jährlich über Fristüberschreitungen und Erstattungen.
Leistungserbringer rechnen bei gesetzlich Versicherten in der Regel mit der Kasse oder der Kassenärztlichen Vereinigung ab, nicht mit der Patientin oder dem Patienten. Wählt eine versicherte Person die Kostenerstattung, muss der Leistungserbringer sie vorher darüber informieren, dass nicht übernommene Kosten selbst zu tragen sind. Das Gegenstück im dualen System bildet die private Krankenversicherung: Dort zahlen Versicherte laut Bundesgesundheitsministerium Rechnungen zunächst selbst und reichen sie zur Erstattung ein.
Abgrenzung
Sachleistung und Kostenerstattung unterscheiden sich im Zahlungsweg, nicht im Leistungsumfang. Auch bei gewählter Kostenerstattung bleibt der Anspruch auf die Leistungen der GKV begrenzt, und die Erstattung erreicht höchstens die Vergütung der Sachleistung. Die Wahl lässt sich nach § 13 Abs. 2 SGB V zudem auf einzelne Versorgungsbereiche beschränken, sodass beide Zahlungswege für dieselbe Person nebeneinander bestehen können.