Medizincontrolling bezeichnet die Funktion im Krankenhaus, die medizinische Leistungen in abrechenbare Daten übersetzt und deren Richtigkeit sichert. Dazu gehören Kodierung, Fallprüfung vor der Rechnungsstellung, die Begleitung von Prüfverfahren und die Auswertung von Leistungsdaten für Planung und Budget. Das Berufsbild hinter dem Medizincontrolling ist gesondert beschrieben; hier geht es um Prozesse und Regeln.
Rechtlicher Rahmen der Abrechnung
Krankenhäuser übermitteln den Krankenkassen nach § 301 SGB V elektronisch unter anderem Haupt- und Nebendiagnosen, Operationen und Prozeduren sowie die berechneten Entgelte. Verschlüsselt wird nach ICD-10-GM und OPS, die Auswahl der Diagnosen folgt den Deutschen Kodierrichtlinien. Der Träger wirkt nach § 17c KHG darauf hin, dass keine Fehlbelegung entsteht und Fälle ordnungsgemäß abgerechnet werden. Ist die Rechnung übermittelt, sind Korrekturen durch das Krankenhaus grundsätzlich ausgeschlossen. Seit dem 30. Juli 2026 bezieht der Medizinische Dienst zudem abrechnungsrelevante Auffälligkeiten ein, die nicht Anlass der Prüfung waren.
Prüfverfahren und Prüfquote
Eine MD-Prüfung ist spätestens vier Monate nach Rechnungseingang einzuleiten (§ 275c SGB V). Wie viele Schlussrechnungen eine Kasse je Quartal prüfen lassen darf, hängt vom Anteil unbeanstandeter Abrechnungen ab: Bis Ende 2026 sind es bis zu 5, 10 oder 15 Prozent, je nachdem, ob dieser Anteil bei mindestens 60 Prozent, zwischen 40 und 60 Prozent oder darunter liegt. Das am 29. Juli 2026 verkündete GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BGBl. 2026 I Nr. 228) ändert die Stufen ab dem 1. Januar 2027 auf bis zu 5, 20 oder 40 Prozent mit Schwellen bei 80 und 65 Prozent; ein Aufschlag auf Rückzahlungen fällt dann bereits unterhalb von 80 Prozent an.
Zur Datenseite gehören auch die Lieferungen nach § 21 KHEntgG an die Datenstelle des InEK, jährlich zum 31. März für das Vorjahr. Aus diesen Falldaten wird unter anderem abgeleitet, ob ein Standort die Mindestvorhaltezahl einer Leistungsgruppe erreicht (§ 135f SGB V, Rechtsstand Oktober 2026). Kodier- und Zuordnungsfehler wirken so über den einzelnen Fall hinaus.
Für das Medizincontrolling wird die Quote damit zur Steuerungsgröße, denn die Prüfergebnisse eines Quartals bestimmen die Quote des übernächsten. Prüfungen im vorgeschalteten Falldialog zwischen Kasse und Krankenhaus zählen nicht mit. Ob die Quote als Instrument geeignet ist, sollten GKV-Spitzenverband und DKG nach § 17c Abs. 7 KHG bis 30. Juni 2026 in einem gemeinsamen Bericht an das Bundesministerium für Gesundheit darlegen.